Порядок выписок сведений из истории болезни в случаях отравлений

Изучая историю болезни, эксперт обязан обратить внимание на сведе­ния, полученные врачом «скорой помощи», о случившемся, первичных проявлениях отравления и лечебных мероприятиях, проводимых в машине «скорой помощи», медицинском пропускнике больницы, на клиническую картину, развившуюся после поступления в больницу, ведущие симптомы и синдромы, время их проявления, лечебные мероприятия, проводимые в больнице, отразить изменения в динамике результатов клинических лабо­раторных исследований и клинике отравления, характер поражения раз­личных органов и систем, присоединившихся осложнений, последователь­ность выздоровления или умирания.

Диагностика отравлений весьма сложна и ответственна. Она основыва­ется на анализе материалов дела, включающих протоколы допросов оче­видцев, должностных лиц, сотрудников пострадавшего, родственников и близких, медицинского персонала, данные осмотра места происшествия, трупа и его одежды, медицинской документации, результаты освидетель­ствования пострадавших, экспертизы трупа, судебно-токсикологического исследования промывных вод, полученных из медицинских учреждений, рвотных и каловых масс, слюны, изъятых следователем с места происше­ствия, объектов, изъятых во время исследования трупа.

Во избежание случайной потери яда во время секции накладывают по две лигатуры у места входа и выхода из желудка, на тонкую кишку на границе с толстой и одну — на прямую кишку у заднепроходного отвер­стия. Отделив желудочно-кишечный тракт от подвешивающих связок, раз­резают между лигатурами желудок, тонкую, толстую и прямую кишки. Чтобы лучше осмотреть изменения, вызванные действием яда, и не утерять его, вскрытие желудка, тонкой и толстой кишок производят над стеклянны­ми или эмалированными емкостями.

Целью судебно-медицинского исследования трупа является подтверж­дение или исключение отравления. Для достижения цели эксперт на этапах исследования решает ряд задач, используя результаты дополнительных лабораторных исследований.

Задачей наружного исследования является, установление путей поступ­ления яда в организм по наложениям и повреждениям в окружности рта, повреждениям от инъекций, выделениям из влагалища, повреждениям слизистой его преддверия и прямой кишки, определение химической сущно­сти яда по цвету трупных пятен, степени развития трупного окоченения, окраски кожи и слизистых, размерам зрачков, цвету склер, установление темпа наступления смерти по интенсивности трупных пятен с наличием на их фоне множественных рассеянных кровоизлияний, оценка следов инъек­ций для исключения предложения о введении яда во время оказания меди­цинской помощи.

Наружное исследование трупа в секционной проводится в той же после­довательности, что и на месте происшествия, но более тщательно. Обнару­женные во время осмотра на и в белье, одежде, обуви, а также в одежде и вещах, доставленных вместе с трупом, остатков яда, предметы его хране­ния и введения изымаются и направляются на судебно-токсикологическое исследование экспертам, исследующим труп. Рецепты, выявленные в кар­манах и вещах, приобщаются к акту судебно-медицинского исследования трупа, а сведения, содержащиеся в них, сообщаются эксперту-токсикологу.

Задачей внутреннего исследования трупа является: установление отрав­ления вообще или конкретным ядом, выявление путей поступления яда по ожогам слизистой оболочки дыхательных путей, пищевода, желудка, пред­дверия влагалища, прямой кишки, наличия остатков яда в желудочно-кишечном тракте; обнаружение повреждений и изменений в органах и тканях, вызванных действием яда, характера контактных и дистрофиче­ских изменений внутренних органов, наличия и характера осложнений, признаков, характерных для действия отдельных ядов, по цвету крови, органов и тканей, характеру химических ожогов слизистых оболочек, лока­лизации и характеру воспалительных изменений желудочно-кишечного тракта, специфическому запаху из полостей и органов трупа; установление непосредственной причины и темпа наступления смерти (если имеются видимые макроскопические изменения).

Исследование начинают с установления запаха, исходящего из полостей и от органов трупа, цвета тканей, крови, позволяющих иногда заподозрить отравление определенным ядом.

Запах алкоголя, его суррогатов, ацетона, дихлорэтана, уксусной кисло­ты, фосфорорганических веществ, необычный цвет крови и оттенок тканей ориентируют на поиск изменений во внутренних органах, характеризую­щих действие данного яда, целенаправленный выбор объекта судебно-токсикологического исследования.

Затем переходят к исследованию путей поступления яда в организм, начиная с исследования дыхательной системы. Аспирация едких газов или паров вызывает раздражение слизистой оболочки, гортани, трахеи, брон­хов, иногда их отек, а также отек легких. Развивающийся изредка резкий острый отек гортани может явиться причиной смерти. Поскольку легкие являются не только путем поступления яда в организм, но и путем выведе­ния яда, в них может возникнуть воспаление, связанное с выведением яда, как это бывает при отравлении едким аммонием и другими веществами.

На секции сердца выявляют точечные кровоизлияния под эпикардом и полосчатые под эндокардом левого желудочка, обращают внимание на дряблость мышц желудочков сердца, дистрофические изменения типа мут­ного набухания (мышца вида вареного мяса) — в случаях отравления едкими, деструктивными и некоторыми другими ядами. Отмечают равно­мерность или неравномерность кровенаполнения сердца, состояние крови, ее цвет.

После исследования дыхательной системы и сердца переходят к изуче­нию пищеварительной системы, по которой наиболее часто яды, принима­емые через рот, поступают в организм. Исследование начинают с изучения слизистой полости рта, глотки, пищевода, желудка, кишек, их содержимо­го, обращая при этом внимание на наличие между складками крупинок, кристаллов, частей растений, спор грибов, кусочков листьев, корней, клуб­ней, семян, плодов растений, которые могут вызвать отравление. Чистым пинцетом их собирают и помещают в чистые, сухие сосуды, закрывают и опечатывают.

Окрашивание в своеобразный цвет слизистой оболочки едкими кисло­тами и ее сухость позволяют иногда конкретизировать кислоту, принятую в качестве яда. Набухание слизистой оболочки указывает на действие едкой щелочи.

Воспаление, возникающее после приема едкого яда, вызывает очаги некроза слизистой.

Осматривая серозные оболочки, капсулы органов и тканей, целенаправ­ленно ищут множественные кровоизлияния, характерные для действия ядов (фосфор, этиленгликоль, мышьяк и др.), вызывающих повышение проницаемости сосудистой стенки. В случае отравления печень увеличена в размерах, с закругленным передним краем, на разрезе неравномерно полнокровна. Многие отравления вызывают белковую и жировую дистро­фию печени, участки некрозов, имеющие иногда ярко-желтый цвет с мно­жественными точечными или несколько более крупными кровоизлияниями (отравление уксусной кислотой).

При исследовании почек обращают внимание на размеры, массу, харак­тер прикрепления капсулы, поверхность почек, цвет на разрезе, особенно­сти рисунка строения, состояние лоханок и мочеточников.

Описывая мочевой пузырь, указывают степень его наполнения, количе­ство мочи, ее цвет, состояние слизистой, прозрачность или мутность.

Особенностью вскрытия трупов женщин в случаях отравления является извлечение влагалища и матки по методу профессора К.И. Хижняковой. Тщательно осматривается слизистая влагалища и полость матки для выяв­ления заболеваний, причиненных едкими ядами, и повреждений инстру­ментами, которыми вводилось токсическое вещество.

Большое количество постоянно появляющихся синтезированных ве­ществ, широкое применение гормональных препаратов и других веществ, не оставляющих после себя типичной морфологической картины, диктует необходимость проведения разнообразных дополнительных лабораторных исследований для диагностики отравления.

Являясь основным источником доказательства отравления, судебно-ме­дицинское исследование трупа не всегда по морфологической картине позволяет установить причину смерти. В таких случаях выводы эксперта основываются на выводах (результатах) дополнительных и лабораторных исследований с учетом сведений из материалов дела.

В отличие от объектов, изъятых с места происшествия, объекты, извле­ченные из трупа во время исследования, направляются экспертом, произво­дившим вскрытие трупа, в токсикологическое отделение того экспертного учреждения, в котором работает эксперт. Если объекты в этом учреждении не могут быть исследованы, то на исследование в другие учреждения их направляет следователь, вынося отдельное постановление.

В каждом направлении на исследование эксперту-токсикологу должны быть сообщены обстоятельства дела, предполагаемая или точная дата смерти, дата исследования трупа, изменения, обнаруженные в органах, описание сохранившихся остатков яда.

Объекты, изъятые из трупа, должны быть сразу переданы на судебно-токсикологическое исследование. Если таковая возможность отсутствует, то органы помещаются в холодильник и при первой возможности переда­ются в судебно-токсикологическое отделение. В условиях районной эк­спертизы возможность доставки объектов сразу после исследования трупа, как правило, отсутствует. В таких случаях они соответствующим образом упаковываются и отсылаются по почте или доставляются нарочным.