Травма при падении с высоты (кататравма)

Падение с высоты — это полет или перемещение в пространстве сверху вниз пришедшего в движение тела человека и воздействие на него тупых предметов, расположенных на пути падения, в месте последующего приземления, падения и удара о поверхность приземления, приводящих к образованию разнообразных механических повреждений.

В настоящее время общепризнанной классификации падений нет, хотя периодически появляются классификации, авторы которых так или иначе пытаются систематизировать разрабатываемый материал.

Первым попытку классифицировать падения предпринял П.П. Щеголев (1965), который различает: 1) падения на плоскости; 2) падения с неболь­шой высоты 1—1,5 м; 3) падения с высоты.

Первый пункт его классификации нельзя относить к падениям с высо­ты, так как отрыва от точки опоры не происходит и человек в пространстве сверху вниз не перемещается. Удар о ровную плоскую поверхность без возвышений и углублений, не имеющих неровностей, происходит крайне редко, поэтому говорить надо не о падении на плоскость, а о падении на поверхность. Далее классифицировать падения с высоты пытался А.А. Матышев и его ученики, однако в связи с нечеткостью терминологии общепризнанной классификации ими создано не было.

Понимание процесса падения и оценка повреждений, возникающих у пострадавшего в полете — от момента старта до момента приземления — невозможны без четких определений единого понятийного аппарата, кото­рый в настоящее время полностью не разработан, весьма разноречив и в экспертную практику практически не внедрен. Поэтому, прежде чем при­ступить к рассмотрению указанного вида травмы, логично привести поня­тия, трактуемые толковыми словарями и придать им судебно-медицинскую трактовку.

Процесс падения слагается из старта, отрыва, проскальзывания, полета, ударов о тупые предметы на пути падения, удара о поверхность приземле­ния вертикально, наклонно или горизонтально расположенного тела, пос­ледующего падения и удара о поверхность приземления тела, изменяюще­го положение из вертикального либо близкого к нему на горизонтальное.

Старт — начальный момент падения.

Место старта — место, откуда человек начинает падение и отрывается от точки опоры или фиксации (зацепа).

Стартовое положение — положение, в котором человек находится перед стартом.

Группировка тела — членорасположение человека от момента старта до момента приземления и последующего удара о поверхность призем­ления.

Полет — передвижение или перемещение в воздухе.

Приземление — опускание на землю, сопровождающееся ударом или ударом-сотрясением.

Удар о поверхность приземления — последующий после призем­ления удар телом, изменяющий положение из вертикального на горизон­тальное.

В зависимости от стартового положения, группировки тела, активного или пассивного падения человек может перемещаться по прямой, косой, дуговидной или прерывистой (ломаной) линии.

Прямое падение — это падение по непрерывная, равноидущей в ка­ком-либо направлении прямой линии без промежуточных ступеней. Наблюдается в случаях, когда человек держится руками за какой-нибудь выступ, а под ногами точка опоры отсутствует Движение человека осуще­ствляется вертикально по прямой линии, и тело его находится у основания сооружения или подножия горы.

Дуговидное падение — падение по непрерывной, различной крутизны дуговидной линии. Движение по дуге образуется от удара, толчка, прыжка, выбрасывания. Удар и толчок сопровождаются вращением тела вокруг горизонтальной оси и оканчиваются приземлением на ноги, руки, голову.

Прерывистое падение — падение по прерывистой (ломаной) линии, состоящей из отрезков прямых, косых, дуговидных линий, возникающих от контактов человека с выступами или площадками, расположенными друг под другом на пути падения. Сопровождается неоднократным изменением (чередованием) осей вращения, что связано с изменением положения ус­тойчивого равновесия и смещением центра тяжестк тела.

Косое падение — падение по непрерывной или прерывистой косой линии, являющейся одним из отрезков ломаной линии. При этом ось вра­щения не изменяется, а меняется лишь угол падения. Наблюдается при ступенчатом падении в горах альпинистов, скалолазов, туристов.

Свободное падение — падение без приспособлений и помех от места отрыва и до момента приземления, затрудняющих падение и уменьшаю­щих его скорость.

Несвободное падение — падение с приспособлениями (парашютом) и помехами (предметами, деталями зданий, ветвямі деревьев), затрудняю­щими падение, уменьшающими скорость падения і силу удара.

Активное падение — это падение с предварительно сообщенным телу ускорением-толчком, прыжком, отталкиванием эт чего-либо, ударом. В зависимости от места приложения силы, силы воздействия, массы тела, тело человека приобретает ту или иную скорость, влияющую на положение тела в полете, что определяет ось вращения. Пострадавшие находятся на значительном удалении от основания сооружения.

Пассивное падение — падение без предваритетьно сообщенного телу ускорения, при отсутствии точки опоры и изменении положения устой­чивого равновесия. В зависимости от варианта старта — с изменением центра тяжести или с отсутствием точки опоры — тело человека движется соответственно в горизонтальном положении вдаль сагиттальной оси с приземлением плашмя или в вертикальном положении вдоль вертикаль­ной оси с приземлением на ноги, последующим падением и ударом о поверхность приземления. Пострадавшие лежат на незначительном уда­лении от основания сооружения.

Координированное падение — это полет от момента старта до момента приземления в физиологически выгодном и ситуационно оправданном положении с соответствующей рефлекторной или произвольной группи­ровкой тела и присущей ему мобилизацией соответствующих групп мышц.

Некоординированное падение — это полет от момента старта до мо­мента приземления в физиологически не выгодном и в ситуационно не оправданном положении без соответствующей рефлекторной или произ­вольной группировки тела и мобилизации соответствующих групп мышц.

Активное приземление — приземление в физиологически выгодном и ситуационно оправданном положении.

Пассивное приземление — приземление в физиологически не выгод­ном и ситуационно не оправданном положении.

Активный удар — это удар о поверхность после приземления в физио­логически выгодном и ситуационно оправданном положении.

Пассивный удар — это удар о поверхность после приземления в фи­зиологически не выгодном и ситуационно не оправданном положении, как правило, плашмя.

При активном приземлении отведенные конечности выпрямлены по направлению падения и в момент удара не сгибаются или упруго сгибаются в суставах. Такой удар вызывает повреждения, типичные для распростра­нения силы вдоль длинной оси, проявляющиеся компрессионными пере­ломами.

В случаях пассивного отвисания рук по направлению падения верхние конечности в момент удара о поверхность пассивно сгибаются в суставах. Это исключает возникновение повреждений, характерных для распростра­нения силы вдоль оси областей конечностей. У таких пострадавших возмож­ны лишь незначительные наружные повреждения (ссадины, кровоподтеки).

Пассивно отвисающие нижние конечности по направлению падения сразу после контакта стоп с поверхностью соударения сгибаются в колен­ных и тазобедренных суставах, и почти вся сила первичного удара воспри­нимается тазовой или пояснично-крестцовой областью. Единственными возможными повреждениями являются бледные очаговые кровоподтеки в клетчатку подошв стоп. Эти кровоподтеки и отсутствие других поврежде­ний на нижних конечностях в сочетании с обширными повреждениями в тазовой области и выше являются дифференциальным признаком призем­ления на пассивно отвисающие нижние конечности (А.Н. Лебедев, 1987).

Дифференциальными признаками между пассивным отвисанием рук и ног по направлению падения и соответственно целенаправленным напря­жением и выставлением их (своеобразной подготовкой к предстоящему удару — активный удар) являются локализация, объем и характер повреж­дений на конечностях.

Ступенчатое падение — падение с ударами и скольжением по проме­жуточным площадкам, уменьшающим силу удара и изменяющим положе­ние тела.

При падении с высоты повреждения обусловлены: ударом, ударом-со­трясением, противоударом, растяжением, трением скольжения.

Расположение повреждений зависит от: высоты и траектории падения; угла приземления; способности к группировке в момент отрыва от точки опоры, особенностей полета перед соударением с грунтом; положения и позы человека, положения головы, конечностей, их сгибания, разгибания, отведения, приведения, разведения, супинации, пронации; отклонения ту­ловища в сторону отпирающейся конечности; вида, варианта и подварианта травмы; места удара, прыжка, отталкивания от чего-либо; ускорения, сообщенного телу в момент старта, степени алкогольного опьянения, скорости ветра; способности одежды к парашютированию; способа при­земления и направления последующего перемещения тела, определяю­щих вид, вариант и подвариант травмы. Поэтому изучать повреждения необходимо в строгой последовательности, обусловленной перечислен­ными условиями.

Характер повреждений определяют: свойства предметов, о которые произошло соударение; направление и угол удара о них в полете и призем­лении; поверхность тела; площадь приземления, определяющая распреде­ление кинетической энергии и силы удара; свойства характера ровности и крутизны поверхности; место соприкосновения с ней тела; способность к группировке перед соударением в пути полета и приземления; степень жесткости поверхности.

Тяжесть повреждений обусловлена: весом и массой тела; конституцией человека; степенью физического развития; эластичностью связочного ап­парата и костной системы; быстротой реакции на создавшуюся ситуацию; способностью к быстрой координации движений; анатомическими особен­ностями повреждаемой области; особенностями травмируемых тканей, эластичностью, упругостью и способностью к амортизации, сопротивляе­мостью; особенностями организма и возраста — состоянием здоровья и индивидуальных особенностей потерпевшего; ускорением, сообщенным телу в момент старта; высотой падения; ускорением, приобретенным в полете; ускорением свободного падения: скоростью падения; вращением тела в полете в определенной плоскости; траекторией полета; углом кон­такта и направлением удара о предметы, расположенные на пути полета и приземления; наличием одежды и способностью ее к парашютированию; видом травматического воздействия.

Повреждения, возникающие при падении с высоты, подразделяются на: первичные прямые повреждения, возникающие в момент первичного удара и локализующиеся в месте удара; первичные непрямые повреждения, обра­зующиеся так же в момент первичного удара, но на отдалении от места этого удара; вторичные повреждения, возникающие при вторичном ударе о поверхность приземления; последующие повреждения, образующиеся от последующих контактов с деталями зданий и предметами на пути падения, окончательные повреждения, возникающие при ударе о поверхность при­земления в случаях ступенчатых падений. С увеличением высоты падения возрастает число поврежденных областей тела, причем постепенно умень­шается количество случаев травм головы и увеличивается число поврежде­ний других областей тела, особенно груди и живота.

Определяющая роль в происхождении первичных прямых повреждений принадлежит удару.

Возникновение первичных непрямых повреждений обусловлено об­щим сотрясением тела, сопровождающим удар, сдавлением, вызванным надвиганием головы на позвоночник с последующим надавливанием туло­вища на кости нижних конечностей, расклиниванием таза крестцом, разры­вом крестцово-подвздошного и лонного сочленений таза. Падение без вра­щения вертикально падающего тела в момент приземления вызывает сгибание или разгибание тела, а падение с вращением — его вращение, что проявляется повреждениями, имеющими свои морфологические особен­ности.

Последующие повреждения образуются вследствие трения о предметы на пути падения, что уменьшает силу удара, и удара о поверхность в местах контактов.

Удар при приземлении на ноги в вертикальном положении без враще­ния тела вызывает: кровоподтеки; переломы от сдавления вдоль верти­кальной оси пяточных и таранных костей позвоночника; повреждения от сотрясения, проявляющиеся кровоизлияниями на поверхности органов, трещинами, расслоением кровью связочного аппарата, отрывами органов от связок; растяжение — разрывы пристеночной плевры; противоудар — повреждения головного мозга от противоудара.

Удар от приземления на ноги в вертикальном положении с вращением тела причиняет: винтообразные переломы большеберцовых костей, ребер по околопозвоночной линии, расслоение пристеночной плевры.

В случае приземления в вертикальном положении повреждения, выз­ванные первичным ударом, немногочисленны, ограничены по площади, глубоки; вторичным ударом — обширны, поверхностны, повреждения на коже или отсутствуют, или имеются в незначительном количестве в подле­жащих тканях.

Повреждения ударом, вызванные в момент приземления на ноги, сопро­вождаются сотрясением тела. Вращение тела после приземления происхо­дит вокруг горизонтальной или сагиттальной оси.

Расположение локальных, ограниченных, глубоких повреждений на во­лосистой части головы и подошвенной поверхности стоп в сочетании с поверхностными распространенными, обширными повреждениями на передней или задней поверхности тела свидетельствует о вращении тела вокруг горизонтальной оси, а на боковой — вокруг сагиттальной.

Локализация обширных повреждений вследствие однократного удара, смещенных в сторону от вертикальной оси тела, указывает на вращение вокруг вертикальной оси горизонтально расположенного тела.

Перемещение тела вперед после приземления на стопы вызывает вто­ричные повреждения в области коленных суставов, груди, кистей и лица; назад — в области ягодиц, спины, задней поверхности области локтевых суставов, затылочной области; в сторону — на одной стороне наружной поверхности верхней конечности и плечевого пояса, боковой поверхности груди, на границе теменной и височной областей.

При приземлении на голову голова амортизирует удар, поглощает его силу и не способствует ее распространению по оси тела. Филогенетически и онтогенетически сложившееся расположение органов, находящихся в подвешенном состоянии, не приводит к растяжению связок, чему способствует диафрагма, а повреждения вследствие сотрясения вызывает преиму­щественно вторичный удар о грунт.

Вращение тела после приземления происходит вокруг горизонтальной или сагиттальной оси.

Перемещение тела вперед после приземления на голову сопровождает­ся вторичными повреждениями на груди, животе, коленях, тыльной поверх­ности стоп; назад — на спине, задней поверхности области локтевых суста­вов, ягодичных областях, задней поверхности бедер, голеней, стоп; в сторону — на одной из наружных поверхностей конечностей, боковой поверхности туловища и таза.

Количество повреждений в случаях горизонтального приземления оп­ределяется месторасположением тела. Горизонтальное приземление пере­дней поверхностью плашмя причиняет обширные и глубокие поврежде­ния, локализующиеся в месте приложения силы нескольких смежных анатомических областей одной поверхности тела. В случаях функциональ­но выгодного и ситуационно оправданного положения повреждения распо­лагаются на одной поверхности тела, но в различных областях. Вращения тела после приземления не наблюдается. Признаки сотрясения или отсут­ствуют, или нерезко выражены.

От приземления на спину глубина повреждений больше, чем при при­землении на переднюю поверхность тела, что объясняется отсутствием амортизации в пассивно согнутых суставах.

Место первичного контакта в случаях ступенчатого падения определя­ется путем сопоставления характера, локализации и глубины повреждений с расстоянием между площадками, их шириной и поверхностью, с которы­ми контактировал пострадавший, по траектории полета. Для такого па­дения типичны множественные повреждения, локализующиеся в любых областях, на различных сторонах, поверхностях и уровнях тела, характери­зующиеся различной глубиной и площадью. Они проявляются множеством ссадин со следами скольжения, карманообразным расслоением мышц, пе­реломами костей, иногда отсутствием признаков сотрясения тела.

Анализ повреждений, обнаруженных на секции, и группировка их в комплексы по фазам травмы дают возможность решать такие практиче­ские вопросы, как: вид травмы, положение тела в момент первичного, вторичного, последующего и окончательного ударов. Повреждения, не ук­ладывающиеся в картину падения, позволяют эксперту высказать суждение об их образовании до падения.