Переломы костей черепа

Череп подразделяется на мозговой, основание и лицевой (рис. 23, 24, 25). Он является вместилищем головного мозга и некоторых органов чувств (органов зрения, слуха, обоняния и др.) Из черепа выходят 12 пар черепно-мозговых нервов, осуществляющих иннервацию органов и тка­ней. Кости лица являются остовом лица, начальных отделов пищеваритель­ной трубки и дыхательных путей. Кости черепа соединяются между собой неподвижно с помощью швов и хрящевых соединений, за исключением нижней челюсти, соединенной подвижно суставом.

Переломы костей черепа возникают или от удара, или от сдавления между тупыми твердыми орудиями и в практической работе встречаются наиболее часто. Это обусловлено незащищенностью черепа от влияния факторов внешней среды.

На возникновение переломов костей черепа оказывают влияние проч­ностные характеристики различных костей черепа, размеры и форма, соот­ношение поперечно-продольного диаметра и сочетания высотно-широтного с высотно-продольным доказателями, пол и возраст, степень заращения швов, толщина костей черепа, выраженность бугров и возвышений, заболе­вания костей, площадь и конфигурация, конструктивные особенности и скорость движения орудия травмы, архитектоника костного вещества.

Характер переломов зависит от конфигурации черепа в целом, прочност­ных характеристик различных костей черепа вообще и у каждого человека в отдельности, размеров черепа, степени заращения швов, пола, возраста. В зависимости от места приложения силы образуются местные или отда­ленные переломы.

Местные (прямые, локальные) переломы возникают в месте непосред­ственного действия силы. К ним относятся: вдавленные, дырчатые, террасовидные и оскольчатые переломы.

Отдаленные (непрямые, конструкционные) переломы образуются на отдалении от точки приложения силы. Они возникают либо от сдавления между двумя тупыми орудиями, либо при ударе тупыми твердыми орудия­ми с преобладающей поверхностью.

 Местные переломы плоских костей

Переломы костей черепа, нанесенные ударом орудия с ограниченной ударяющей поверхностью.

В месте контакта наружная костная пластинка уплощается, сдавливает­ся и прогибается (рис. 26 а).

Если сила удара невелика, то она восстанавливает свою конфигурацию и перелом не наступает.

От удара, нанесенного с большей силой, на внутренней костной пла­стинке появляются трещины, идущие от вершины купола к основанию (рис. 26 б). Образуются радиальные переломы от растяжения костной пла­стинки. Наружная костная пластинка, как правило, цела.

Удар с еще большей силой вызывает в месте контакта уплощение, сдавление и прогибание кости. Внутренняя костная пластинка трескается в радиальном направлении, а наружная — растягивается и ломается по периферии Дальнейшее действие силы приводит к сдавлению и образова­нию концентрических трещин на внутренней и радиальных на наружной костных пластинках. Такой перелом напоминает шатер, разделенный тре­щинами со стороны внутренней костной пластинки и окруженный трещи­ной от растяжения со стороны наружной костной пластинки. Иногда на наружной костной пластинке возникают радиальные трещины, причинен­ные сдавленней, и образуется вдавленный перелом (рис 26 в).

Форма вдавленного перелома определяется формой контактирующей поверхности орудия. Удар ребром тупого орудия образует перелом верете­нообразной формы. В зависимости от угла схождения плоскостей возника­ет одна или несколько трещин, окружающих перелом, нанесенный ребром предмета. Если угол схождения плоскостей менее 60°, то перелом имеет вид веретена, окруженного одной трещиной Если угол схождения плоско­стей более 60°, то перелом будет окруженным рядом трещин, располагаю­щихся одна над другой в виде террас (рис 27).

Удар цилиндрическим орудием диаметром в пределах 1 см формирует желобовидный перелом с отходящими от концов трещинами. С увеличени­ем диаметра орудия перелом приобретает неправильно четырехугольную форму с большим количеством дополнительных линий по краям перелома (рис. 28).

Удар ребром, ограничивающим цилинд­рическую часть тупого твердого орудия, обра­зует перелом полулунной формы.

Резкий удар орудием с ограниченной по­верхностью (до 4 см²) выбивает в месте удара участок кости, вызывая дырчатый перелом (рис 29). Последовательность его возникно­вения слагается из уплощения, сдавления, прогибания кости, растяжения внутренней костной пластинки и растрескивания ее в радиальном направлении, сдавления ее по периферии, растяжения по пери­ферии наружной костной пластинки, сдавления ее с образованием радиаль­ных переломов, исходящих от вершины шатра. Действие боковых поверх­ностей орудия в перпендикулярном направлении вызывает скол краев повреждаемой кости и образует усеченную пирамиду, основанием обра­щенную в направлении действующей силы (рис. 30).

Иногда приходится определять, от одного или от нескольких ударов возник дырчатый перелом. Перелом, причиненный одним ударом, меньше по размерам, полностью или частично отображает форму и размеры кон­тактирующей поверхности орудия, что обусловлено углом удара, имеет скошенные в направлении полости черепа стенки. Переломы, нанесенные серией ударов, таковые характеристики орудия не отображают и стенки их имеют ступенеобразный вид (рис. 31).

Удар ребром тупого орудия под углом, меньшим прямого (до 75° — острый угол), и ребром орудия, образованным схождением плоскости под указанным углом, вызывает неравномерное распределение действующей силы на отдельные участки кости. В местах большего продавливания обра­зуется перелом, причиненный сдавлением наружной костной пластинки, а меньшего — растрескивание, вызванное растяжением кости. Трещины располагаются одна над другой в виде площадок или ступеней. Такие переломы получили название террасовидных. Их причиняют и орудия другой конфигурации.

Осколъчатые и многооскольчатые переломы возникают или от одного удара орудием с распространенной поверхностью, или от нескольких уда­ров орудием с ограниченной поверхностью.

Удар орудием с преобладающей поверхностью причиняет оскольчатые переломы как в точке приложения силы, так и на отдалении (рис. 32). В точке соприкосновения орудия кость уплощается, сдавливается, прогиба­ется и трескается со стороны внутренней костной пластинки, образуя ради­альные трещины от растяжения кости. Дальнейшее действие орудия со­провождается возникновением: кольцевидных трещин от растяжения на наружной костной пластинке; концентрических переломов — от сгибания на внутренней; радиальных переломов — от сгибания на наружной кост­ной пластинке (рис. 33). Продолжающееся действие орудия вызывает ряд концентрических переломов, проходящих через радиальные. Иногда от круговых трещин отходят меридиональные переломы, образованные рас­пором в результате выпрямления участка деформации кости. Они могут быть самостоятельными или являться продолжением радиальных. От удара таким орудием возникают типичные треугольной и трапециевидной формы осколки, позволяющие судить о характере поверхности орудия.

 Порядок описания переломов и трещин плоских костей, образованных тупыми орудиями травмы

 Переломы

1.  Наименование перелома (открытый, закрытый, оскольчатый, крупно или мелкооскольчатый, безоскольчатый, раздробленный, дырчатый, вдав­ленный, террасовидный).

2.  Локализация перелома.

3.  Количество осколков.

4.  Форма осколков (треугольная, трапециевидная, серповидная и др.).

5.  Соединены ли осколки между собой.

6.  Все ли осколки имеются в наличии.

7.  Охарактеризовать линию растяжения и сжатия.

8.  Указать ход линий перелома от зоны или зон оскольчатых переломов.

9.  Отметить, пересекаются или не пересекаются трещины наружной и внутренней костных пластинок между собой.

 Трещины

1.  Локализация трещины.

2.  Взаиморасположение со швами:

2.1.   подходит ко шву и не пересекает его;

2.2.   подходит ко шву и пересекает его;

2.3.   подходит ко шву и продолжается в шов;

2.4.   подходит ко шву и идет вдоль линии шва.

3. При описании изолированных трещин указать:

3.1 направление истонченного и раздвоенного концов;

3.2. место наибольшего зияния трещины.

 Отдаленные переломы плоских костей

Сгибание фиксированной кости возможно только значительными уси­лиями. Если сила преодолеет сопротивление кости, то возникает продоль­ная, параллельно действующим силам трещина, особенностью которой является наибольшее зияние в средней части и наименьшее — в участках внешнего воздействия. Такая трещина образуется в результате разрыва кости и имеет пилообразный вид (рис. 34).

Переломы костей черепа от сдавления образуются только при действии орудий с преобладающей поверхностью. Они могут действовать на фиксиро­ванный череп или всей поверхностью, или какой-либо ее частью в направле­нии спереди назад, с боков, сзади наперед, сверху вниз. Переломы костей вызываются деформацией изгиба, растяжения и сдавления. В точках прило­жения силы возникают прямые, а на отдалении — непрямые переломы.

Последовательность образования переломов костей черепа, вызванных сдавлением в переднезаднем, боковом и заднепереднем направлениях, одинакова, так как они возникают от общей деформации черепа, имеющего сфероидную форму (рис. 35 а). Под действием силы он сдавливается, рас­тягивается, уплощается и удлиняется по экватору, если точки приложения силы считать полюсами. В участках наибольшего растяжения, параллельно экватору со стороны наружной костной пластинки, возникают трещины, располагающиеся по параллелям. Продолжающееся действие силы проги­бает и одновременно укорачивает расстояние между местами приложения силы — полюсами, от которых исходят радиальные (меридиальные) трещи­ны, возникающие от растяжения внутренней костной пластинки (рис. 35 в). Одновременное укорочение диаметра черепа в направлении полюсов сгибает кость параллельно экватору, где возникают параллельные ему трещи­ны от растяжения наружной костной пластинки. Трещинам от растяжения соответствуют трещины от сдавления, образующиеся позже трещин, выз­ванных растяжением (рис. 35 б).

При сдавлении или ударе по черепу в направлении сверху вниз, а также действии силы снизу вверх в случаях падения с высоты с приземлением на ноги, кроме описанных, возникают еще и кольцевидные переломы основа­ния черепа вокруг большого затылочного отверстия. На форму таких пере­ломов влияет совпадение вертикальной оси головы и шейного отдела по­звоночника. В случаях полного совпадения оси перелом приобретает Кольцевидную форму. Сдавление с очень большой силой образует перело­мы, отходящие от кольцевидного перелома, которые соединяются с други­ми переломами на основании черепа.

Для подтверждения места нахождения, положения, взаиморасположе­ния нападавшего и пострадавшего и механизма травмы, решения вопросов о возможности активных действий пострадавшего в момент нанесения повреждений, о промежутке времени, в течение которого пострадавший потерял сознание, а также для восстановления картины происшедшего важное значение имеет определение направления и очередности воздей­ствий, нанесенных одним или несколькими орудиями травмы или лицами.

Установление направления отвесных ударов тупым твердым орудием по переломам костей свода черепа определяется по месту наибольшего зияния трещин и углу, образованному их разветвлениями.

О косом ударе судят по скошенности стенок перелома.

Очередность ударов по переломам костям черепа определяется по при­знакам, описанным Шавиньи—Никифоровым, ГЛ. Голобродским (1958), Л.В. Станиславским (1976), О.В. Филипчуком (1969).

Признак Шавиньи—Никифорова основывается на непересечении тре­щин от предыдущих ударов трещинами последующих (рис. 36).

Признак Г.Л. Голобродского базируется на нарушении прочности черепа после нанесе­ния первого удара тупым твердым орудием с четко ограниченной ударяющей поверхно­стью. Орудие травмы действует на уже изме­ненную, подвергшуюся деформации костную ткань, в связи с чем условия образования вто­рого перелома отличаются от первого.

Для первого перелома типичны четко вы­раженная форма, превалирование размеров повреждений внутренней костной пластинки над наружной, наличие со стороны полости

черепа кольцевидной полосы обнажения губчатого вещества, канал в виде усеченного конуса, расширяющийся снаружи вовнутрь, по направлению действия орудия.

При возникновении второго дырчатого перелома, в зависимости от взаиморасположения повреждений, Г.Л. Голобродский выделяет три ва­рианта:

— просветы обоих повреждений частичмо соприкасаются. Форма вто­рого перелома менее правильная, так как за счет первого перелома кость меняет прочность и эластичность. Вблизи  к просвету первого перелома могут появляться в результате образования ттрещин довольно значительные по величине изолированные костные осколки. От первого удара, близкого к перпендикулярному к поверхности кости, ширина кольцевидного обна­жения губчатого вещества кости почти одинакова по всему краю повреж­дения.

— второй перелом локализуется в зоше трещин, возникающих принанесении первого. В этом случае образуется отверстие неправильной формы. Участки кости, ограниченные трещина­ми, менее прочмо связанные с остальной ча­стью черепа, увлекаются ударяющим орудием внутрь и отламгываются в местах, несколько отдаленных от .места приложения силы. По­этому размеры шторого перелома больше дей­ствующей поверхности орудия травмы и пер­вого перелома (рис. 37). Трещины второго перелома не пересекают трещин, отходящих от первого.

— переломы расположены изолированно один от другого. При этом судить о последова­тельности нанес ения ударов не представляет­ся возможным.

Признак Л.В. Станиславского встречается в случаях ударош тупыми орудиями от 0,6 до 1,3 кг, не имеюшгими ребер или иных четких выступов, когда энергия одного удара не достаточна для возникновения одного перелома. Вначале удар разрушает костные балки губчатого вещества, находящиеся между костными пластин­ками, не нарушая их целости. Последующие удары увеличивают количе­ство разрушенных костных балок в местах нанесения ударов, и образуется полость. Вследствие этого кость утрачивает ошору, упругость ее уменьша­ется, костные пластинки прогибаются, и в однгой из них образуется трещи­на, окаймляющая поврежденный участок. Последующие удары разрушают костные пластинки, образуя осколки, и форлшруют дырчатый перелом, частично отображающий форму и примерно соответствующий размерам травмирующего орудия.

Часть осколков расслоена между костными пластинками. Стенки оскол­ков отвесны, а дырчатого перелома — ступенеобразные, с наличием щелей между костными пластинками. Такие переломзы образуются причинением 4—10 ударов. Для конкретизации числа ударов необходимо сопоставить и зафиксировать костные осколки с поврежденными фрагментами клеем ПВА и серкляжными (проволочными) швами.

Очередность образования переломов, причиненных ударом ребра ту­пого твердого орудия, определяется по сколу стенки ранее нанесенного перелома.

Признак О.В. Филипчука используется для определения очередности и количества ударов тупыми твердыми орудиями с распространенной по­верхностью. В 1892 г. А.С. Игнатовский установил, что трещины вслед­ствие разгибания кривизны черепа начинаются от места удара и имеют меридиональное (радиальное) направление, а от изгиба черепа на границе его кривизны — концентрическое, опоясывая место приложения силы. Наличие в нескольких областях или местах таких трещин соответствовало числу нанесенных ударов. При их подсчете следует ориентироваться на концентрические трещины, так как однократное приложение сил вызывает возникновение одной такой трещины или нескольких параллельных, рядом расположенных трещин, или полуокружностей, позволяющих судить о на­правлении удара.

Для определения очередности ударов также применяется признак Шавиньи—Никифорова. Применяя его, надо ориентироваться на одноимен­ные трещины от разных ударов.

Переломы нижней челюсти при сомкнутых челюстях

Верхние и нижние зубы при сомкнутых челюстях надежно фиксируют челюсть, обеспечивают относительную неподвижность из-за прикуса зу­бов, что препятствует боковому смещению нижней челюсти.

В этом случае вся ударная нагрузка целиком воспринимается одной стороной челюсти, где и возникает перелом. Удар в переднезаднем (рис. 38 а) и боковом (рис. 38 б) направлениях орудием с ограниченной поверхностью, как правило, формирует безоскольчатый перелом в месте приложения силы, в то время как удар орудием с распространенной по­верхностью (рис. 38 в) вызывает оскольчатый перелом, имеющий в про­филь треугольную форму. Линия такого перелома проходит между резцами и клыками, поскольку нижняя челюсть в этом месте менее прочна из-за относительно глубокой лунки зуба. От удара с большой силой названным орудием могут образоваться непрямые переломы, располагающиеся в об­ласти шейки одного или обоих суставных отростков нижней челюсти.

При ударе сбоку (при разомкнутых челюстях) нижняя челюсть оказыва­ется фиксированной только суставными отростками, вследствие чего вос­принимает всю энергию удара на себя.

Такой удар сопровождается поворотом подбородочной области в сторо­ну действующей силы с вращением относительно суставных отростков, являющихся точками опоры. Удар орудием с ограниченной поверхностью приводит к переломам шейки, но с противоположной стороны (рис. 39). Такие переломы могут диагностироваться и в случаях отсутствия зубов на сомкнутых челюстях.

Удар снизу по полностью отклоненной голове назад сопровождается возникновением косого перелома в области угла нижней челюсти и по­вреждением шейки суставного отростка.

Удар снизу по полуразомкнутой нижней челюсти и отклоненной назад голове формирует продольный перелом восходящей ветви нижней челюсти (рис. 40).

Иногда удар в подбородок образует непрямые переломы основания черепа — слухового прохода, продольные переломы пирамид височных костей.

Сдавление нижней челюсти в боковом направлении без смещения сдав­ливающих орудий вызывает переломы между первыми резцами, а со сме­щением — в области шейки суставного отростка, на противоположной стороне, так как распределение нагрузки в этом случае неравномерно и область средней подбородочной линии значительно прочнее.

Переломы верхней челюсти возникают от удара и сдавления между тупыми твердыми орудиями травмы с преобладающей поверхностью в переднезаднем направлении по типу скола альвеолярного отростка.

Удар орудием с преобладающей поверхностью в переднезаднем направ­лении ниже кончика носа в область альвеолярных отростков по разомкну­тым челюстям вызывает перелом типа ФОР-1 (рис. 41а).

Линия перелома проходит поперечно над альвеолярным отростком и твердым небом через нижний край носового отверстия, что объясняется отсутствием фиксации зубов.

Удар тупым твердым орудием с плоской преобладающей поверхностью на уровне кончика носа или в нижнюю треть его спинки при сомкнутых челюстях может выбить целиком кости верхней челюсти на границе их соединения с другими костями (перелом по типу ФОР-2). Линия перелома идет поперечно через носовые кости, сверху, соответственно месту соеди­нения лобного отростка верхней челюсти с лобной костью, с боков или по верхнечелюстно-скуловому шву, или параллельно ему, по «собачьей ямке», через нижнюю глазную щель, отделяет скуловую кость от скулового отро­стка, проходит через основание крыловидных отростков, ограничивая всю верхнюю челюсть (рис. 416).

Удар по переносице (промежуток: полость носа — скуловые кости), особенно по разомкнутым челюстям, формирует перелом, отделяющий лицевой череп от мозгового (по типу ФОР-3). Линия перелома проходит по лобно-скуловому шву — глазницам — лобному отростку верхней челюсти (рис. 41 в).

Продольный перелом верхней челюсти возникает от удара ребром тупо­го орудия, действующего как клин, или при передаче воздействия с нижней челюсти, что объясняется передачей энергии удара, разрывающей и раз­двигающей верхнюю челюсть отломками нижней по средней линии.

Переломы скуловой кости сопряжены с прямым ударом. Удар тупым орудием с преобладающей поверхностью вызывает перелом скуловой дуги, сопровождающийся образованием треугольного осколка, основани­ем обращенного к месту приложения силы, что обусловлено формой скуло­вой кости, имеющей вид арки

Резкий удар ребром тупого орудия образует безоскольчатый перелом

Сдавление тупыми орудиями сопровождается возникновением оскольчатых переломов. Костные осколки в профиль треугольной формы; основа­нием обращены к месту приложения силы.