Внутричерепные гематомы

Внутричерепные гематомы - излияния крови под оболочки, в вещество и в желудочки головного мозга (внутричерепные гематомы).

Наиболее часто сдавление головного мозга наступает при излиянии крови под оболочки, в желудочки и вещество головного мозга. Первым внутричерепную гематому описал Амбруаз Паре в 1559 г. Внутричерепные гематомы классифицируют по следующим признакам (схема 9). Травмати­ческое излияние крови может быть вызвано повреждением сосудов оскол­ками костей черепа и ротацией с изменением скорости в линейном или ротационном смещении, сопровождающимися тяжелыми повреждениями мозга, разрывами вен, артерий и вещества головного мозга, приводящими к развитию сложного комплекса патофизиологических изменений. Гемато­мы располагаются в зоне удара или противоудара. В зоне удара преобла­дают эпидуральные, а противоудара — внутримозговые и субдуральные гематомы, локализующиеся чаще в полюсо-базальных отделах мозга. Про­тивоударные гематомы в полушариях мозжечка образуются редко.

Величина и скорость возникновения внутричерепных гематом зависят от тяжести внутричерепных повреждений, характера кровотечения (артериальное, венозное), размеров повреждения сосуда, состояния свертываю­щей системы крови, возрастных и преморбидных особенностей организма, перераспределения в нем крови и депонирования ее в случаях алкогольной интоксикации.

Травматические внутричерепные гематомы, оказывая давление, смеща­ют головной мозг, вызывая определенную клиническую симптоматику, по­зволяющую детализировать очаг поражения. Среди симптомов выделяют общемозговые симптомы и синдромы, очаговые симптомы, пирамидные патологические симптомы, глазодвигательные нарушения, расстройства чувствительности, нарушения речи, стволовые симптомы.

Очаговые симптомы проявляются парезами (снижение мышечной си­лы) или параличами (отсутствие активных движений, обусловленное нару­шением иннервации мышц) черепно-мозговых нервов и конечностей, при­ступами Джексоновской эпилепсии (приступообразными клоническими судорогами, возникающими в результате раздражения участка двигатель­ной зоны коры в мышцах соответствующей ему области противоположной половины тела). Двигательная патология протекает по типу гемипареза или гемиплегии на стороне, противоположной очагу поражения и сопровож­дается односторонним повышением или понижением мышечного тонуса (гипертония или гипотония), односторонним повышением или понижени­ем сухожильных и периостальных рефлексов, преобладающих на стороне поражения, односторонними пирамидными патологическими симптома­ми — клонусом стоп и коленной чашечки.

Глазодвигательные нарушения указывают на поражение глазодвига­тельного 3 (nervus okulomotorius) и блоковидного 4 (nervus trochleanus) двигательного нервов.

Эти нарушения проявляются: сужением глазной щели — птозом, кото­рый определяется на противоположной очагу поражения стороне. Чаще наблюдается в случаях эпидуральных и субдуральных гематом, свидетель­ствует о нарушении функции симпатических образований глазодвигатель­ного нерва, травме стволовых образований, хотя при этом чаще наблю­дается двустороннее сужение глазной щели; анизокорией (неодинаковой величиной зрачков глаз); расходящимся косоглазием, обусловленным паре­зом глазодвигательного нерва на стороне, противоположной очагу, что объясняется дислокацией мозга, сходящимся косоглазием; деформацией и равной шириной зрачков, офтальмоплегией; экзофтальмом — потерей тонуса наружных мышц; мидриазом — патологическим расширением зрачков; миозом — патологическим сужением зрачков; аносмией — отсут­ствием обоняния; гипосмией — понижением обоняния; грубым парезом лицевого нерва по центральному типу; расстройством чувствительности, речевыми нарушениями, проявляющимися моторной, корковой, подкорко­вой, сенсорной, амнестической или тотальной афазией и свидетельствую­щими о поражении височной доли.

Стволовые симптомы свидетельствуют о поражении ствола мозга. По уров­ню расположения очага повреждения стволовую симптоматику делят на два основных синдрома, верхнестволовой — мезэнцефальный и нижне­стволовой — бульбарный. Мезэнцефальный синдром характеризуется наличием и нарастанием анизокории, вялости зрачковых реакций, пареза взора вверх, вертикального и конвергирующего нистагма, децеребрации, двусторонних патологических пирамидных симптомов, диссоциированно­го характера изменения сухожильных рефлексов, мышечного тонуса и ме-нингиальных симптомов, нарушением конвергенции.

Для бульварного синдрома характерно выпадение околовестибулярно­го, цилиоспинального и корнеального рефлексов, появление и углубление (ушиб мозга со сдавлением) дисфагии, дисфонии, дизартрии, тонических судорог. Присоединяются нарушения дыхания и сердечной деятельности. Стволовая симптоматика наблюдается в случаях транспортной травмы, падения с высоты, удара в подбородок (травма ускорения) и возникает от ушиба ствола. Вторичные дислокационные изменения приводят к дисфун­кции многочисленных ядерных и проводниковых образований.

Двусторонние зрачковые нарушения (нарушения величины, формы зрачков и зрачковых реакций), парезы взора и околовестибулярные нару­шения указывают на поражение верхнестволовых образований.

Двусторонние патологические симптомы свидетельствуют о поражении двигательных проводниковых трактов на уровне стволовых отделов.

Двусторонние изменения мышечного тонуса проявляются как его сниже­нием (гипотонией, атонией), так и повышением вплоть до децеребральной ригидности, горметонии. Двусторонняя патология рефлекторной сферы характеризуется гипорефлексией, или арефлексией, или гиперрефлексией и диссоциацией рефлексов по оси тела.