Теория деформации черепа |
![]() |
![]() |
![]() |
Теория деформации черепа
Авторы этих теорий (Е. Bergman, 1880; А.С. Игнатовский, 1892; А.П. Громов, 1979; Gurdjian et al, 1968) считали, что в момент удара по голове в сагиттальном направлении увеличивается фронтальный размер черепа и мозга. В результате противоудара образуются очаги ушиба мозга на основании лобных и височных долей При этом обращалось внимание на различие строения и толщины передних и задних отделов основания черепа. По мнению А.П. Громова, удар орудием с преобладающей поверхностью в область лобной или затылочной кости причиняет вначале уплощение глазных частей лобной и клиновидной костей, а затем их резкое возвращение в исходное положение, вызывая хлопкообразный эффект (рис. 67). Разрушение глазных частей кости ушиба мозга не вызывает. Чем тоньше отростки кости, тем массивнее повреждения мозга. От удара орудием с ограниченной поверхностью ушиба основания лобных и полюсов височных долей автор не обнаружил. По мнению A. Ommaja, A. Hirsch, E. Flamm (1966), местное ударное воздействие передается на головной мозг вследствие деформации кости в пределах свода черепа. От удара орудием с распространенной поверхностью череп изменяет свою конфигурацию по типу деформации, что вызывает повышение давления в полости черепа, смещение и ускорение мозга. Изменение давления в различных отделах мозга вызывает стрессовые реакции и нейроцеребральную дисфункцию, особенно на уровне стволовых отделов (А.П. Ромоданов и др., 1982).
Согласно теории инерционного внутричерепного смещения мозга (предложена и обоснована W. Russel в 1932 г.), движение черепа после удара прекращается раньше, чем головного мозга, который смещается в направлении удара, а затем резко возвращается в исходное положение. Головной мозг травмируется противоударом о внутреннюю поверхность черепа (рис. 68). О движении мозга в направлении удара говорит теория оттеснения мозга в месте, противоположном действию силы. Эта теория не противоречит предыдущей. Теория передачи силовых волн через кости и мозг указывает на передвижение вдавленным участком кости содержимого черепа в противоположную сторону (рис. 69). Спинномозговая жидкость, находящаяся в боковых желудочках по Сильвиевому водопроводу и в четвертом желудочке, переходит в большую цистерну, повреждая окружающие по ходу движения ткани.
Теория ликворного воздействия (удара) впервые была сформулирована F. Fano в 1855 г. В 1878 г. Н. Duret сделал вывод о том, что в результате резкого повышения ликворного давления от удара по голове возникает толчок, вызывающий субэпендимальные кровоизлияния, разрывы интимы и повреждения мозга в зоне противоудара. Множественные точечные кровоизлияния локализовались в стенках и на дне четвертого желудочка. Лик-ворная волна вызывала стволовые расстройства при закрытой ЧМТ. Теория «гидравлического», или «гидростатического», действия (предложена W. Busch, 1875,1894; Е. Reger, 1884; P. Brans, 1889; F. Kocher, 1901) объясняла развитие коммоционного синдрома внезапным повышением внутричерепного давления, влекущим за собой сдавление и смещение мозга, микроразрывы нервной ткани, травматизацию мозга о выступающие в полость черепа костные гребешки и отростки твердой мозговой оболочки, удар ликворной волны о стенки желудочков. Вибрационная молекулярная теория сотрясения, или теория молекулярных колебаний. Впервые предложена J. Petit в 1774 г., который пришел к выводу о том, что в момент удара по голове возникали вибрации, концентрирующиеся в зоне противоудара, способные вызвать повреждения мозга (рис. 70). J. Jama (1835) считал, что при сотрясении в паренхиме мозга образуются микронадрывы и разрывы, не определяющиеся визуально. По данным Ю.Л. Курако (1989), молекулярные изменения происходят под влиянием легкой травмы, вызывающей клиническую картину сотрясения мозга.
Теория кавитации, или динамики, сотрясения мозга и его травмы. Кавитация — это нарушение непрерывности текущей жидкости. В основу теории положены законы гидродинамики. Явление кавитации было предсказано О. Reinolds в 1913 г. и связано с образованием вакуумных полостей в результате отрицательного давления. Каждая такая полость увеличивается до конечных размеров, а затем спадается. Fnede (1955) установил, что на месте удара, вследствие смещения головного мозга, возникает положительное давление, а в противоположном месте — отрицательное. A. Gross (1958) выделил три формы кавитации: 1. Ударная кавитация. В момент удара по голове череп прогибается, объем уменьшается и в месте удара возникает повышенное давление. Если целость кости не нарушена, то кость резко возвращается в исходное положение. Головной мозг отстает в своем движении от кости. Возникает разряжение и местное отрицательное давление, вследствие чего образуются ушибы коры не только от прямого удара, но и вызванные последующей ударнойкавитацией (рис. 71).
1. Противоударная кавитация. В результате удара мозг оттесняется в направлении удара от внутренней поверхности черепа к зоне противоудара, где возникает отрицательное давление. Полости резко спадаются, 2. Резонансная кавитация. Удары, причиняющие образование противоударных полостей с последующим их спадением, вызывали циклы кавитации, распространяющиеся по всей жидкости (резонанс). При этом полости возникали в разных точках. Уменьшение объема черепа приводило к повышению внутричерепного давления, а увеличение его после прекращения травмирующего воздействия сопровождалось уменьшением давления. Колебания давления сопровождались через большое затылочное отверстие присасывающим действием. Распределение давления от таких колебаний черепа относительно равномерно, поэтому локализация точек кавитации зависит от местного снижения давления жидкости и локализации газовых пузырьков (рис. 73). Резонансной кавитации препятствует перелом костей черепа.
В 1963 г. Sellier и Unterharnscheidt установили, что торможение мозга происходит в результате наталкивания на костные выступы и стенки черепа. Вследствие этого образуется высокое давление, уменьшающееся в направлении противоудара. При отделении мозга на противоположной от черепа стороне возникает низкое давление. Узловой точкой, где давление равняется нулю, является ствол мозга. Теория градиента давления, или теория отражения. Градиент давления — это пространственно ориентированное изменение интенсивности давления. Теория впервые предложена в 1941 г. A. Goggio. Согласно этой теории, абсолютное давление зависит от положения большого затылочного и яремного отверстий, сообщающихся с внешним давлением. В случае расположения их посередине давление на ударном полюсе мгновенно повышается в месте удара, а в области противоудара мгновенно понижается. Если отверстия лежат ближе к ударному полюсу, то давление на этом полюсе поднимается в меньшей и падает на противоположном в большей степени, вызывая разрывы мозга вследствие изменения гемодинамики или ликвородинамики (рис. 74).
Ротационная теория была предложена A. Holbourn в 1943 г. и R. Pu-denz и S. Schelden в 1943, 1946 гг. Согласно данной теории, вращательные движения могут приводить к перекручиванию ствола мозга подвижными отделами головного мозга (рис. 75). При этом нарушается связь между оболочками и веществом мозга, что вызывает тяжелые повреждения мозга, разрывы артерий, вен и вещества мозга (А.П. Романов и др., 1982). Интегрированная теория ЧМТ предложена в 1988 г. В.Л. Поповым. В основу ее положены теории деформации, кавитации, градиента давления и ротации. Таким образом, авторы приведенных теорий, исследуя возникновение повреждений головного мозга, в каждом конкретном случае не акцентировали внимание на площади ударяющей поверхности, конфигурации и положении головы, направлении и угле удара, месте и области приложения силы, анатомическом строении и защитных функциях подлежащих тканей, уменьшающих силу удара, что имеет существенное значение в образовании и степени выраженности морфологических изменений. Повреждения, локализующиеся в той или иной доле мозга, над или под ней, вызывают определенную симптоматику, позволяющую диагностировать сотрясение, ушиб и сдавление головного мозга у живых лиц, возможность совершения целенаправленных действий. Для суждения о месте и области воздействия на голову необходимо знать расположение в головном мозге центров, ведающих теми или иными функциями, нарушение которых вызывает определенную симптоматику, позволяющую установить диагноз. В этой связи следует более подробно остановиться на анатомии и физиологии головного мозга, симптомах и синдромах, свидетельствующих о поражениях мозга или одного из его центров, локализующихся в том или ином отделе мозга.
|