Повреждение мягких тканей (раны) |
![]() |
![]() |
![]() |
Повреждение мягких тканей (раны)Тупые и острые орудия травмы, огнестрельное оружие, энергия взрыва, действие крайних температур, лучистая энергия и некоторые химические вещества образуют глубокие повреждения кожи, именуемые ранами. Все они имеют общее строение и различные морфологические особенности, позволяющие отличать раны друг от друга и решать сугубо специфические вопросы, поставленные следствием в каждой из групп.
Раны Рана — это нарушение целостности кожи глубже сосочкового слоя дермы и верхнего слоя слизистой и серозной оболочек, глубжележащих тканей, органов и костей. Судебные медики говорят о ранах, подразумевая повреждения кожи и слизистых оболочек, нанесенных тупыми орудиями травмы, повреждения кожи, слизистых оболочек, мягких тканей и органов, причиненных острыми орудиями травмы и огнестрельным оружием. Врачи-травматологи нередко говорят о костной, ожоговой и химической ране. В судебной медицине эти термины не применяются. Главным отличием ран от ссадин является заживление рубцом. Классифицировать раны в зависимости от решаемых задач можно по разным признакам (схема 2).
По повреждающему фактору раны делят на механические, термические (ожоговые) и химические; по орудию травмы — на раны от тупых, острых предметов, орудий и оружия, огнестрельных орудий и оружия; по характеру повреждений раны классифицируют на ушибленные, рваные, сочетанные, укушенные, колотые, резаные, колото-резаные, рубленые, пиленые, сочетанные пулевые, дробовые, осколочные. По глубине повреждения различают поверхностные раны, располагающиеся в различных слоях кожи, и глубокие, проходящие в глубжележащих тканях. Раны внутренних органов и суставов, сообщающиеся с внешней средой раневым каналом, называют открытыми, а раны, раневые каналы которых проходят через полости или оканчивающиеся в них, — проникающими ранениями. Раны внутренних органов, не сообщающиеся с внешней средой, относятся к закрытым. Форма ран чрезвычайно разнообразна. Она определена скоростью, направлением действия, углом контакта с телом орудия травмы, характером его поверхности, формой, размерами и конструктивными особенностями действующей части, анатомической областью травмируемой области тела. На размеры ран существенное влияние оказывают размеры, масса, характер и форма орудия травмы, скорость движения, сила удара, время контакта, направление движения и угол соударения, форма анатомической области (сфера или плоскость), локализация повреждения, характер подлежащих тканей, направление линий Лангера. Каждая рана состоит из краев, концов, раневого просвета, стенок и ребер, раневого канала, дна, иногда имеющего своеобразной формы профиль (рис. 2).
Характер краев определяет орудие травмы, направление и угол контакта, масса, форма, характер поверхности и размеры действующей части тупого орудия травмы, степень остроты и конструктивные особенности острого орудия травмы, скорость движения травмирующего орудия, кинетическая энергия снаряда. Края ран могут быть ровными, неровными, размозженными, волнистыми, зигзагообразными, бахромчатыми, зубчатыми, фестончатыми, осадненными, неосадненными, кровоподтечными. На форму концов раны влияют форма и размеры поверхности действующей части орудия, форма и толщина клина контактирующей части орудия травмы, направление действия и угол вхождения его в тело, расстояние выстрела, действие пороховых газов, анатомическая область тела. Концы ран бывают закругленными, дуговидными, П- и М-образными, остроугольными, окружающие ткани — кровоподтечными, осадненными, размозженными, а подлежащие — кровоподтечными, размозженными, размятыми и отслоенными. Просвет раны обусловлен зиянием или расхождением краев, что определяется эластичностью ткани, ее напряжением, натянутостью кожи, направлением линий Лангера, мышц, артерий, нервов, формой орудия травмы и углом соударения. Степень и форма зияния обусловлены направлением длинника раны по отношению к сократительным линиям Лангера, длиной раны, глубиной раневого канала, углом клина, раздвигающего ткань, скоростью движения орудия травмы. Горизонтальные, длинные и глубокие раны зияют больше продольных, коротких и поверхностных ран. По размерам зияния можно высказать предположение об орудии травмы, степени остроты, последовательности нанесения повреждений. Раневой канал определяют сила травматического воздействия, скорость, форма и размеры действующей части орудия травмы. Раневые каналы могут быть сквозными, слепыми, прямыми, ломаными в случаях смещения органов, тангенциальными при движении по касательной, косыми во время движения орудия травмы по косой линии, открытыми, когда есть входное и выходное отверстия, закрытыми, имеющими только входное отверстие, опоясывающими от скольжения орудия травмы по областям тела, приближающимися к шару и цилиндру, отклоненными в случаях рикошетирования пули с преградой под углом менее 15°, прерванными при прохождении пули через несколько областей тела (рука, грудь и т.п.), множественными в случаях фрагментирования снаряда, проходящего через преграду, и повреждений дробью или картечью. На направление стенок и ребер раневого канала влияют направление удара и угол соударения, а на направление ребер — также и угол вхождения тупого или острого орудия травмы, извлечение с упором на лезвие или обушок острого орудия. Характер поверхности стенок обусловлен шероховатостью, гладкостью и остротой орудия травмы, количеством движений в раневом канале. Стенки раневого канала могут быть шероховатыми, гладкими, вертикальными, уступообразными, с одним или несколькими надрезами, образованными изменениями направления при введении клинка, поворотами и неоднократными движениями клинка в ране. Форму дна раны определяют форма, размеры, масса, направление движения и угол контакта орудия травмы. Профиль дна обусловлен формой действующей части травмирующего орудия. Он может быть воронкообразным, клиновидным, ладьевидным, блюдце, корытообразным и т.д. Поверхность дна зависит от свойств предмета и орудия, количества и направления воздействий. Она бывает неровной, шероховатой, ровной, гладкой. В практической работе нередко приходится устанавливать давность травмы по степени заживления ран. Для исследования из раны вырезают кусочек, содержащий названные ткани. В процессе их заживления различает три периода. В первом периоде в ране развиваются некротические и воспалительные Изменения. Морфологические признаки некроза обнаруживаются не сразу росле причинения, а через 12—15 ч после травмы в коже и подкожной Клетчатке, а в мышцах — через 6 ч. В этот период они выявляются микроскопическими методами исследования. Ткани, подвергшиеся некрозу, увеличиваются в объеме в результате расстройства кровообращения в стенках раны в первые трое суток. Первыми проявлениями воспаления служат травматический отек и начальная лейкоцитарная инфильтрация тканей стенок раны. Через 1—2 ч После травмы в сосудах выявляется краевое стояние полиморфно-ядерных Лейкоцитов. Нарастающая лейкоцитарная реакция к концу суток становится отчетливой. Образуется лейкоцитарный вал, изолирующий инфицированные участки некроза. Во втором периоде заживления на 2—3 сут после травмы развиваются пролиферативные процессы, проявляющиеся пролиферацией покровного эпителия и образованием молодой соединительной ткани. Грануляционная ткань в основном формируется в жировой клетчатке. Этот период оканчивается эпителизацией раны, сроки которой крайне вариабельны и зависят От характера раны, ее размеров, наличия или отсутствия раневой инфекции, реактивности организма, возраста и пр. Третий период заживления характеризуется формированием рубца. Свежие рубцы мягкие на ощупь, подвижные, розово-синие. Со временем они становятся плотнее, бледнеют, а затем либо размягчаются, либо остаются плотными на всем протяжении. Микроскопическими исследованиями устанавливают исчезновение в рубцовой ткани капилляров, клеточных элементов и развитие волокнистой соединительной ткани. С 4—5 нед., а нередко спустя 3—6 мес. в рубцовой ткани появляются эластические волокна. Количество их со временем увеличивается. Свежие рубцы лишены нервов. С течением времени рубцовая ткань прорастает нервными волокнами. После 1,5 лет судить о давности рубца не представляется возможным (табл. 3).
В практической работе иногда необходимо дифференцировать по повреждениям их прижизненное или посмертное происхождение для установления причины возникновения и восстановления истинной картины происшедшего. Отличить прижизненные повреждения от посмертных не представляет особого труда, если после травмы прошло несколько суток. С укорочением периода наступления смерти решить названный вопрос можно, лишь применив весь комплекс микроскопических и гистохимических исследований. Характерными макроскопическими признаками прижизненное повреждений считаются зияние ран вследствие сокращения ожи и мышц, излияние крови, проявление признаков воспаления. Края прижизненных ран инфильтрированы кровью, набухшие, отечные. Инфильтрация распространяется за пределы повреждения. Микроскопическим исследованием выявляются излияния крови в ткани, травматический отек соединительной ткани, жировой клетчатки, расширение сосудов, резкое сокращение мышц. В местах прикрепления сухожилий к суставам, под фасциями выше и ниже повреждения находятся свертки крови. Мышечные волокна — набухшие, гомогенизированы, некротизированы, иногда отделены от сократившихся целых волокон. При осмотре трупа на месте происшествия и одежды на трупе также можно решить вопрос о прижизненности травмы на основании свернувшейся крови в потеках, лужах, каплях на окружающих предметах. Посмертные раны не зияют, ткани, окружающие раневой канал, малокровны, не расслоены кровью, свертки крови отсутствуют, изредка могут быть пропитаны кровью, натекающей в рану и вытекающей наружу. Степень тяжести ран определяется множественностью, обширностью, глубиной, течением заживления, опасностью для жизни и сочетанием перечисленных условий. Кожные поверхностные незначительные по размерам и глубине раны заживают быстро, без осложнений и относятся к легким телесным повреждениям без расстройства здоровья. Множественные обширные инфицированные раны с резко выраженными воспалительными явлениями, вызвавшие кратковременную утрату трудоспособности, квалифицируются как легкие телесные повреждения, вызвавшие кратковременное расстройство здоровья. Проникающие в полости ранения, как с повреждением, так и без повреждения внутренних органов, а также ранения крупных магистральных сосудов относятся к тяжким в связи с опасностью для жизни. Если раны, заживая, обусловливают утрату трудоспособности, то тяжесть их определяется в соответствии со степенью такой утраты. Влияние ран на организм разнообразно. Одни из ран заживают быстро, другие требуют длительного и тщательного лечения и сопровождаются осложнениями, третьи — заживая, вызывают нарушение или утрату функций органов. Некоторые ранения приводят к смерти потерпевшего.
Значение ран для практики Раны, говоря о большом насилии, указывают на место приложения силы, дают возможность определить групповые и видовые характеристики орудия травмы, характер его ударяющей поверхности, геометрическую форму контактирующей части предмета по контурам повреждений, ее размеры и позволяют идентифицировать предмет, судить о направлении движения по осаднению кожи, отслоению стенок от подлежащих тканей, надрезов их и ребер раневого канала, решить вопрос о направлении выстрела, дистанции, форме и размерах снаряда, указывают на число повреждений, очередность их возникновения и механизм травмы, свидетельствуют о положении пострадавшего в момент травмы, взаиморасположении его по отношению к орудию травмы, действиях пострадавшего, борьбе, самообороне, возможности или невозможности причинения собственной или посторонней рукой, позволяют судить о степени тяжести, прижизненности, давности и посмертности нанесения повреждений. При описании ран необходимо придерживаться следующего порядка. Порядок описания ран 1. Характер концов, краев, стенок и ребер раневого канала. 2. Направление стенок и ребер раневого канала, степень их гладкости или шероховатости. 3. Форма и профиль дна. 4. Состояние кожи вокруг повреждения.
|