Повреждение мягких тканей (раны)

Тупые и острые орудия травмы, огнестрельное оружие, энергия взрыва, действие крайних температур, лучистая энергия и некоторые химические вещества образуют глубокие повреждения кожи, именуемые ранами. Все они имеют общее строение и различные морфологические особенности, позволяющие отличать раны друг от друга и решать сугубо специфические вопросы, поставленные следствием в каждой из групп.

Раны

Рана — это нарушение целостности кожи глубже сосочкового слоя дермы и верхнего слоя слизистой и серозной оболочек, глубжележащих тканей, органов и костей.

Судебные медики говорят о ранах, подразумевая повреждения кожи и слизистых оболочек, нанесенных тупыми орудиями травмы, поврежде­ния кожи, слизистых оболочек, мягких тканей и органов, причиненных острыми орудиями травмы и огнестрельным оружием. Врачи-травматоло­ги нередко говорят о костной, ожоговой и химической ране. В судебной медицине эти термины не применяются. Главным отличием ран от ссадин является заживление рубцом.

Классифицировать раны в зависимости от решаемых задач можно по разным признакам (схема 2).

 

По повреждающему фактору раны делят на механические, термические (ожоговые) и химические; по орудию травмы — на раны от тупых, острых предметов, орудий и оружия, огнестрельных орудий и оружия; по характе­ру повреждений раны классифицируют на ушибленные, рваные, сочетанные, укушенные, колотые, резаные, колото-резаные, рубленые, пиленые, сочетанные пулевые, дробовые, осколочные.

По глубине повреждения различают поверхностные раны, располагаю­щиеся в различных слоях кожи, и глубокие, проходящие в глубжележащих тканях. Раны внутренних органов и суставов, сообщающиеся с внешней средой раневым каналом, называют открытыми, а раны, раневые каналы которых проходят через полости или оканчивающиеся в них, — проникаю­щими ранениями. Раны внутренних органов, не сообщающиеся с внешней средой, относятся к закрытым.

Форма ран чрезвычайно разнообразна. Она определена скоростью, на­правлением действия, углом контакта с телом орудия травмы, характером его поверхности, формой, размерами и конструктивными особенностями действующей части, анатомической областью травмируемой области тела.

На размеры ран существенное влияние оказывают размеры, масса, ха­рактер и форма орудия травмы, скорость движения, сила удара, время контакта, направление движения и угол соударения, форма анатомической области (сфера или плоскость), локализация повреждения, характер подлежащих тканей, направление линий Лангера.

Каждая рана состоит из краев, концов, ра­невого просвета, стенок и ребер, раневого канала, дна, иногда имеющего своеобразной формы профиль (рис. 2).

 

Характер краев определяет орудие трав­мы, направление и угол контакта, масса, фор­ма, характер поверхности и размеры дейст­вующей части тупого орудия травмы, сте­пень остроты и конструктивные особенности острого орудия травмы, скорость движения травмирующего орудия, кинетическая энер­гия снаряда.

Края ран могут быть ровными, неровными, размозженными, волнисты­ми, зигзагообразными, бахромчатыми, зубчатыми, фестончатыми, осадненными, неосадненными, кровоподтечными.

На форму концов раны влияют форма и размеры поверхности действу­ющей части орудия, форма и толщина клина контактирующей части орудия травмы, направление действия и угол вхождения его в тело, расстояние выстрела, действие пороховых газов, анатомическая область тела.

Концы ран бывают закругленными, дуговидными, П- и М-образными, остроугольными, окружающие ткани — кровоподтечными, осадненными, размозженными, а подлежащие — кровоподтечными, размозженными, раз­мятыми и отслоенными.

Просвет раны обусловлен зиянием или расхождением краев, что опре­деляется эластичностью ткани, ее напряжением, натянутостью кожи, направлением линий Лангера, мышц, артерий, нервов, формой орудия травмы и углом соударения. Степень и форма зияния обусловлены направ­лением длинника раны по отношению к сократительным линиям Лангера, длиной раны, глубиной раневого канала, углом клина, раздвигающего ткань, скоростью движения орудия травмы. Горизонтальные, длинные и глу­бокие раны зияют больше продольных, коротких и поверхностных ран.

По размерам зияния можно высказать предположение об орудии трав­мы, степени остроты, последовательности нанесения повреждений.

Раневой канал определяют сила травматического воздействия, ско­рость, форма и размеры действующей части орудия травмы. Раневые кана­лы могут быть сквозными, слепыми, прямыми, ломаными в случаях сме­щения органов, тангенциальными при движении по касательной, косыми во время движения орудия травмы по косой линии, открытыми, когда есть входное и выходное отверстия, закрытыми, имеющими только входное отверстие, опоясывающими от скольжения орудия травмы по областям тела, приближающимися к шару и цилиндру, отклоненными в случаях рикошетирования пули с преградой под углом менее 15°, прерванными при прохождении пули через несколько областей тела (рука, грудь и т.п.), множественными в случаях фрагментирования снаряда, проходящего через преграду, и повреждений дробью или картечью.

На направление стенок и ребер раневого канала влияют направление удара и угол соударения, а на направление ребер — также и угол вхождения тупого или острого орудия травмы, извлечение с упором на лезвие или обушок острого орудия.

Характер поверхности стенок обусловлен шероховатостью, гладкостью и остротой орудия травмы, количеством движений в раневом канале. Стен­ки раневого канала могут быть шероховатыми, гладкими, вертикальными, уступообразными, с одним или несколькими надрезами, образованными изменениями направления при введении клинка, поворотами и неоднократ­ными движениями клинка в ране.

Форму дна раны определяют форма, размеры, масса, направление дви­жения и угол контакта орудия травмы.

Профиль дна обусловлен формой действующей части травмирующего орудия. Он может быть воронкообразным, клиновидным, ладьевидным, блюдце, корытообразным и т.д.

Поверхность дна зависит от свойств предмета и орудия, количества и направления воздействий. Она бывает неровной, шероховатой, ровной, гладкой.

В практической работе нередко приходится устанавливать давность травмы по степени заживления ран. Для исследования из раны вырезают кусочек, содержащий названные ткани. В процессе их заживления различа­ет три периода.

В первом периоде в ране развиваются некротические и воспалительные Изменения. Морфологические признаки некроза обнаруживаются не сразу росле причинения, а через 12—15 ч после травмы в коже и подкожной Клетчатке, а в мышцах — через 6 ч. В этот период они выявляются микро­скопическими методами исследования. Ткани, подвергшиеся некрозу, уве­личиваются в объеме в результате расстройства кровообращения в стенках раны в первые трое суток.

Первыми проявлениями воспаления служат травматический отек и на­чальная лейкоцитарная инфильтрация тканей стенок раны. Через 1—2 ч После травмы в сосудах выявляется краевое стояние полиморфно-ядерных Лейкоцитов. Нарастающая лейкоцитарная реакция к концу суток становит­ся отчетливой. Образуется лейкоцитарный вал, изолирующий инфицированные участки некроза.

Во втором периоде заживления на 2—3 сут после травмы развиваются пролиферативные процессы, проявляющиеся пролиферацией покровного эпителия и образованием молодой соединительной ткани. Грануляционная ткань в основном формируется в жировой клетчатке. Этот период оканчи­вается эпителизацией раны, сроки которой крайне вариабельны и зависят От характера раны, ее размеров, наличия или отсутствия раневой инфек­ции, реактивности организма, возраста и пр.

Третий период заживления характеризуется формированием рубца. Свежие рубцы мягкие на ощупь, подвижные, розово-синие. Со временем они становятся плотнее, бледнеют, а затем либо размягчаются, либо оста­ются плотными на всем протяжении. Микроскопическими исследованиями устанавливают исчезновение в рубцовой ткани капилляров, клеточных эле­ментов и развитие волокнистой соединительной ткани. С 4—5 нед., а нередко спустя 3—6 мес. в рубцовой ткани появляются эластические волокна. Количество их со временем увеличивается.

Свежие рубцы лишены нервов. С течением времени рубцовая ткань прорастает нервными волокнами. После 1,5 лет судить о давности рубца не представляется возможным (табл. 3).

В практической работе иногда необходимо дифференцировать по по­вреждениям их прижизненное или посмертное происхождение для уста­новления причины возникновения и восстановления истинной картины происшедшего. Отличить прижизненные повреждения от посмертных не представляет особого труда, если после травмы прошло несколько суток. С укорочением периода наступления смерти решить названный вопрос можно, лишь применив весь комплекс микроскопических и гистохимиче­ских исследований. Характерными макроскопическими признаками при­жизненное повреждений считаются зияние ран вследствие сокращения ожи и мышц, излияние крови, проявление признаков воспаления. Края прижизненных ран инфильтрированы кровью, набухшие, отечные. Ин­фильтрация распространяется за пределы повреждения. Микроскопиче­ским исследованием выявляются излияния крови в ткани, травматический отек соединительной ткани, жировой клетчатки, расширение сосудов, рез­кое сокращение мышц. В местах прикрепления сухожилий к суставам, под фасциями выше и ниже повреждения находятся свертки крови. Мышечные волокна — набухшие, гомогенизированы, некротизированы, иногда отде­лены от сократившихся целых волокон. При осмотре трупа на месте проис­шествия и одежды на трупе также можно решить вопрос о прижизненности травмы на основании свернувшейся крови в потеках, лужах, каплях на окружающих предметах.

Посмертные раны не зияют, ткани, окружающие раневой канал, мало­кровны, не расслоены кровью, свертки крови отсутствуют, изредка могут быть пропитаны кровью, натекающей в рану и вытекающей наружу.

Степень тяжести ран определяется множественностью, обширностью, глубиной, течением заживления, опасностью для жизни и сочетанием пере­численных условий.

Кожные поверхностные незначительные по размерам и глубине раны заживают быстро, без осложнений и относятся к легким телесным повреж­дениям без расстройства здоровья.

Множественные обширные инфицированные раны с резко выраженны­ми воспалительными явлениями, вызвавшие кратковременную утрату тру­доспособности, квалифицируются как легкие телесные повреждения, выз­вавшие кратковременное расстройство здоровья.

Проникающие в полости ранения, как с повреждением, так и без по­вреждения внутренних органов, а также ранения крупных магистральных сосудов относятся к тяжким в связи с опасностью для жизни. Если раны, заживая, обусловливают утрату трудоспособности, то тяжесть их определя­ется в соответствии со степенью такой утраты.

Влияние ран на организм разнообразно. Одни из ран заживают быстро, другие требуют длительного и тщательного лечения и сопровождаются осложнениями, третьи — заживая, вызывают нарушение или утрату функ­ций органов. Некоторые ранения приводят к смерти потерпевшего.

Значение ран для практики

Раны, говоря о большом насилии, указывают на место приложения силы, дают возможность определить групповые и видовые характеристики орудия травмы, характер его ударяющей поверхности, геометрическую форму контактирующей части предмета по контурам повреждений, ее раз­меры и позволяют идентифицировать предмет, судить о направлении дви­жения по осаднению кожи, отслоению стенок от подлежащих тканей, над­резов их и ребер раневого канала, решить вопрос о направлении выстрела, дистанции, форме и размерах снаряда, указывают на число повреждений, очередность их возникновения и механизм травмы, свидетельствуют о по­ложении пострадавшего в момент травмы, взаиморасположении его по отношению к орудию травмы, действиях пострадавшего, борьбе, самообороне, возможности или невозможности причинения собственной или по­сторонней рукой, позволяют судить о степени тяжести, прижизненности, давности и посмертности нанесения повреждений.

При описании ран необходимо придерживаться следующего порядка.

 Порядок описания ран

1.  Характер концов, краев, стенок и ребер раневого канала.

2.  Направление стенок и ребер раневого канала, степень их гладкости или шероховатости.

3.  Форма и профиль дна.

4.  Состояние кожи вокруг повреждения.