23 | 09 | 2017
Судебная медицина

Кровоподтеки PDF Печать E-mail

Кровоподтеки

Кожа, как более крепкая и эластичная ткань, выдерживает значительной силы травматические воздействия, оставаясь неповрежденной, в то время как целостность более слабых подлежащих тканей нарушается. Сосуды, питающие их кровью, разрываются, и кровь расслаивает ткани, окрашива­ет их в синий цвет, образуя кровоподтек или синяк. Кровоподтек — назва­ние собирательное. Чаще всего в экспертной практике кровоподтек возни­кает от удара, реже — от сдавления, сотрясения, растяжения и крайне редко при болезненных изменениях. Толковые словари русского языка определяют кровоподтек как повреждение, возникшее от удара. Таким образом, кровоподтек — это механическое повреждение мягких тканей, вызванное ударом или сдавлением тупым орудием травмы, сопровождаю­щееся разрывом сосуда, излиянием крови, размерами не менее точечного, в кожу, подкожную клетчатку, глубжележащие ткани, надкостницу, под оболочки и в ткань органов, расслоением и пропитыванием кровью окру­жающих тканей.

Кровоподтеки в глубжележащих тканях называют гематомами, или кро­вяными опухолями, а в ткани органов — центральными гематомами.

Последовательность возникновения повреждения сосудов обусловлена видом травматического воздействия. В кровоподтеках, вызванных ударом, преобладает размозжение сосудов, сдавлением — размятие, сотрясением и растяжением — разрыв, заболеванием — разрушение сосудов вследствие болезненных изменений, вызванных опухолями, туберкулезом и пр. Для определения источника образования кровоподтека исследуемое место не­обходимо разрезать крест-накрест или параллельно и изучить изменения тканей соответственно его расположению. Указанные разрезы производят­ся для того, чтобы в случаях необходимости и повторного исследования не спутать диагностические разрезы с прижизненными повреждениями и точно установить количество излившейся крови, местоположение, разме­ры и форму кровоподтека.

У живых лиц по кровоподтеку оценивают вид травматического воздей­ствия, основываясь на рассказе потерпевшего и описании в истории болезни. В зависимости от характера и особенностей контура, повреждающей поверхности тупого орудия, силы удара, скорости и времени соударения, определяющих вид травматического воздействия, глубины проникновения в ткани, анатомического строения подлежащих тканей, наличия подлежа­щей кости, а также головного убора и одежды возникают повреждения, именуемые ушибами, кровоподтеками, синяками, желваками, гематомами. Для всех их обязателен разрыв сосуда и расслоение тканей кровью. В месте ушиба кровоподтек, как правило, сразу не виден, а появляется через неко­торое время, что обусловлено анатомическим строением травмируемой области. Пострадавшие указывают на болезненность в месте повреждения, которая возникает от давления излившейся крови на нервные окончания Для выявления кровоподтека в этом месте наносят жидкие кристаллы, Изменяющие цвет под воздействием повышенной температуры, вызванной воспалением.

Термин «гематома» применяют в случаях, когда хотят отразить в выво­дах давность или прижизненность травмы. Гематомы, или желваки, или кровяные опухоли, или «шишки», образуются от разрыва сосудов, вызван­ного ударом чаще в местах с близко подлежащей костью и плотной клет­чаткой. При этом размозжение ткани отсутствует, сосуд разорван и ткани отслоены на ограниченном участке кровью, вследствие чего образуется шишкообразное возвышение, располагающееся под фасцией или надкост­ницей.

В судебной медицине кровоподтеки классифицируют по времени появ­ления и проявления, глубине, форме, размерам. Кровоподтеки всегда име­ют травматическое происхождение и возникают только в месте приложе­ния силы (табл. 5). По величине кровоподтеки могут быть очень малыми, малыми, большими, очень большими или обширными.

 Классификация кровоподтеков

Размеры кровоподтека определяют многие факторы, такие, как количе­ство поврежденных сосудов, их калибр, принадлежность к венозной или артериальной системе, количество излившейся крови, строение и характер тканей, в которые изливается кровь, и пр.

При повреждении капилляров кожи, в которых давление крови неве­лико, кровоподтек соответствует площади орудия, повредившего сосуды, и имеет четко отграниченные края, а ударе под углом, приближающемся к прямому, и повреждении более крупных сосудов образуются обширные (разлитые) кровоподтеки с нечетко выраженными краями.

Если кровь изливается в плотную, трудно раздвигаемую ткань, хорошо противостоящую давлению излившейся крови, то размеры кровоподтека невелики, и он более четко отграничен от окружающих тканей. Такие кровоподтеки располагаются в толще кожи и в местах с близко подлежа­щей к ней костью.

Кровоподтеки под кожей располагаются в рыхлой клетчатке, которую кровь легко раздвигает, образуя полости. Кровь изливается до тех пор, пока давление ее не уравновесится внутри и вне сосудов или пока сосуды не затромбируются. В тех областях тела, где подкожная клетчатка очень рых­лая, кровоподтеки особенно обширны и имеют тенденцию к перемеще­нию, образуя кровонатеки. К таким областям относятся: лицо, где в веках, особенно в нижнем, располагаются кровонатеки, возникшее от удара в лицо или образовавшиеся при переломах основания черепа; шея, клетчат­ка области наружных половых органов у женщин, мошонка у мужчин, клетчатка средостения; межмышечная клетчатка.

 Факторы, определяющие величину, глубину и форму кровоподтеков

Площадь и особенности орудия травмы.

Форма контактирующей поверхности.

Степень гладкости или шероховатости.

Вид травматического воздействия (удар, сдавление).

Направление и угол удара.

Калибр и состояние поврежденных сосудов.

Количество поврежденных сосудов.

Глубина нахождения.

Количество излившейся крови.

Характер и объем поврежденных тканей.

Строение и характер тканей, в которые изливается кровь.

Возраст и индивидуальные особенности организма.

Наличие предшествующих заболеваний.

В мягких тканях мозга травматический разрыв сосуда образует крово­подтек, а нетравматический — гематому, сдавливающие мозговую ткань.

По глубине расположения выделяют поверхностные и глубокие крово­подтеки. Поверхностные кровоподтеки локализуются в коже и подкожной клетчатке, а глубокие - в мышцах, межмышечных прослойках, в надкост­нице и прилегающей клетчатке, в стенках и органах полостей тела, под слизистыми и серозными оболочками. Глубокие кровоподтеки в печени называют центральными гематомами.

Среди поверхностных кровоподтеков выделяют: кровоподтеки, состоя­щие из внутрикожных точечных кровоизлияний, и кровоподтеки. Образо­вание первых связано с разрывом кровеносных сосудов малого калибра, располагающихся в толще кожи, вторых - с разрывом сосудов, проходящих в подкожной клетчатке. Разрывы сосудов могут образоваться от давления и растяжения или от растяжения вследствие смещения либо понижения вне сосудистого давления.

Возникновению кровоподтека благоприятствует наличие твердой под­лежащей ткани, например костей черепа, передневнутренней поверхности большеберцовой кости, области больших вертелов бедер, гребешков под­вздошных костей с их остями, ключиц, крестца, коленных и локтевых суставов, лодыжек, больших массивов мышц — на плечах, предплечьях, бедрах, икрах, шее и спине. На коже живота, легко смещающейся вовнутрь, кровоподтеков не бывает даже при применении большой силы.

По форме различают округлые, овальные, прямоугольные, квадратные, полосчатые и другие кровоподтеки, но наиболее часто геометрическую форму кровоподтека определить нельзя. В таких случаях говорят о разли­тых кровоподтеках, или о кровоподтеках неопределенной формы. Контуры таких кровоподтеков стушевываются в связи с распространением крови за границы участка, подвергшегося травме. Кроме того, форма кровоподтеков зависит от формы, размеров, рельефа поверхности орудия, направления и угла удара, области тела, подвергшейся травме. Удары тупыми орудиями с ограниченной поверхностью под углом, приближающимся к прямому, зеркально отображают размеры и форму контактирующей поверхности орудия. Удары орудием с преобладающей и ограниченной гладкой плоской йоверхностью оставляют кровоподтеки, состоящие из внутрикожных точечных кровоизлияний, иногда по конфигурации соответствующие травмирующей поверхности орудия, или разлитые кровоподтеки (рис. 7), зависящие от рельефа травмируемой области, угла удара и времени кровотечения (рис. 8). При ударах орудиями, имеющими цилиндрическую поверхность, возникают кровоподтеки, раз­деленные участком неизменной кожи, что объясняется большей устойчивостью сосудов к сжатию, чем к растяжению. От удара орудием с ограниченной поверхностью, длина которой преобладает над шириной (палка й т.д.), образуется полосчатый кровоподтек. Удар полужестким орудием (веревкой, сло­женной в виде петли), вызывает петлеобразные кровоподтеки. Наиболее часто в прак­тической работе встречаются кровоподтеки Неопределенной формы. Это связано с неров­ностью ударяющей поверхности орудия травмы, конфигурацией травмирующей области тела, неодинаковой плотностью участка тела, разным сопротивлением подлежащих тканей. Удар ладонью руки по лицу, как правило, оставляет кровоподтеки, состоя­щие из внутрикожных точечных кровоизлияний, или кровоподтеки по кон­фигурации и размерам соответствующие пальцам кисти.

 Разлитые кровоподтеки на лице

Кровоподтеки, состоящие из ннутрикожных точечных кровоизлияний: а - своеобразной формы; б - формы тупого угла; в - полосчатые; г - п-образной формы

Кровоподтеки от сдавления всей поверх­ностью пальцев рук имеют вид параллельных полос. От сдавления подушечками пальцев рук образуются округлые (рис. 9) или оваль­ные кровоподтеки. Сдавление кончиками и граничащими с ними фалангами пальцев ос­тавляет кровоподтеки овальной формы с од­ним закругленным концом. От давления ног­тями возникают дуговидные кровоподтеки.

 Кровоподтеик на шее от сдавления подушечками пальцев рук

Скольжение пальцев рук в момент дав­ления причиняет полосчатые кровоподтеки.

Кровоподтеки от укусов зубами распола­гаются по дуге, а от многих зубов приобрета­ют форму полуовала

Клинически кровоподтеки проявляются изменением окраски кожи и слизистых, при­пухлостью и болезненностью, уплотнением тканей. У лиц со множественными кровоподтеками ухудшается общее со­стояние, повышается температура до 39,5 ° С, появляется общая слабость, нарушаются сон и аппетит. Такие явления держатся до 10—12 дней, а затем проходят. Множественные обширные и глубокие кровоподтеки могут при­вести к массивной внутритканевой кровопотере, шоку и явиться причиной смерти

Иногда в экспертной практике выявляются лица, симулирующие крово­подтеки. В этих случаях подозрительный участок промывают спиртом, который растворяет краситель, использованный для обмана.

Излившаяся из поврежденных сосудов кровь, скапливаясь в окружаю­щих тканях, подвергается сложным биохимическим изменениям в течение более или менее продолжительного времени. Макроскопически эти явле­ния проявляются изменением окраски кожи, по которой судят о давности излияния крови в окружающие ткани.

Только что излившаяся кровь начинает сразу же всасываться лимфати­ческими сосудами, и эритроциты заносятся в ближайшие лимфоузлы. Вследствие свертывания крови продолжает всасываться только сыворотка, а сверток крови, состоящий из эритроцитов и фибрина, начинает медленно распадаться. Только что излившаяся кровь — красной окраски, богата кислородом и содержит много оксигемоглобина. Окружающие ткани быст­ро поглощают кислород, и излившаяся кровь приобретает насыщенный темно-красный цвет Восстановленный гемоглобин, находящийся в сверт­ке, в присутствии кислорода переходит в метгемоглобин, имеющий корич­невый цвет От постепенно распадающейся белковой части гемоглобина отделяется красящее вещество распадающихся эритроцитов — гематин (гем), пропитывающий окружающие ткани

Белковая часть (глобин) вместе с фибрином медленно расщепляется на более простые соединения типа аминокислот и протеиногенных аминов, всасывающихся тканями. Красящая часть гематин лишается железа и пре­вращается в билирубин (гематоидин), имеющий оранжево-желтый цвет. Отщепившееся от гематина железо окисляется и соединяется с органиче­скими веществами белкового распада, образуя желто-бурый пигмент — гемосидерин. Билирубин, в поверхностных слоях окисляясь кислородом текущей крови, превращается в пигмент биливердин, имеющий зеленый цвет, который постепенно переходит в растворимые модификации и всасы­вается. В глубоких слоях свертка билирубин, нерастворимый в воде, крис­таллизуется и может долго оставаться в виде кристаллов.

Гемосидерин может длительно задерживаться на месте почти рассосав­шихся излияний крови. Клетки и зерна распада, содержащие гемосидерин, уиосятся по лимфатическим путям в ближайшие лимфатические узлы.

Обширные кровоподтеки и гематомы рассасываются медленно. На разрезe обнаруживается сверток, содержащий жидкую кровь в центре. Вокруг инфицированной гематомы развивается плотный слой воспалительного инфильтрата, который прорастает грануляционной тканью, переходящей в плотный рубец

Локализация кровоподтеков бывает самой разнообразной. Они встреча­ются в любых областях тела, на любой поверхности и глубине Локализация кровоподтеков обусловлена строением тканей, их плотностью или рыхлостью. Наиболее часто кровоподтеки располагаются на конечностях Расположение кровоподтеков на конечностях свидетельствуют о борьбе или обороне, на голове и под слизистой оболочкой полости рта — о причи­нении другим лицом, в области лица и шеи — о сдавлении руками, под Слизистой оболочкой женских половых органов — об изнасиловании, растлении, развратных действиях, на коже в области коленных суставов В внутренней поверхности бедер — изнасиловании.

От кровоподтеков следует отличать кровонасосы и кровонатеки.

Кровонасосы (засосы) вызываются пониженным барометрическим дав­лением, возникающим во время поцелуя гибо постановки кровососных банок. Первые обнаруживаются при проведении расследования половых преступлений, а вторые — у лиц, находившихся на лечении в больнице.

Кровонатеки являются следствием перемещения крови под действием силы тяжести вниз по рыхлой клетчатке в межфасциальным простран­ствам. Они появляются вдали от места приложения силы через значитель­ное время после травмы. В случаях переломов основания черепа кровона­теки могут располагаться на веках в виде «очков». От удара в область лба, переносицы, лица кровонатеки возникают в области глазных щелей. В отличие от кровонатеков, возникших прл переломе основания черепа, эти кровонатеки могут проявиться спустя 2—3 дня. Удар по боковой по­верхности головы или верхней трети шеи вызывает перемещение кровонатека по клетчатке сосудистого пучка вниз, на шею.

Проявление кровоподтека зависит от глубины расположения. Чем глуб­же локализуется излившаяся кровь, тем меньше интенсивность окрашива­ния кожи и тем дольше не проявляется окраска кровоподтека. Поверхност­ные кровоподтеки становятся заметными в промежутке от момента травмы до 10—12 ч, глубокие — могут появиться на вторые-третьи сутки или не появиться вообще. Такие кровоподтеки могут быть обнаружены на разре­зах во время исследования трупа или при использовании лабораторных методов исследования глубжележащих тканей.

Цвет кровоподтека зависит от местоположения, количества излившейся крови и объема кровяного свертка, изменения пигмента, глубины локализа­ции крови в тканях, близости к сердцу, высоты расположения, возраста, общего состояния организма, применяемого лечения.

Свежеобразовавшийся внутрикожный кровоподтек вследствие смеши­вания пигментов имеет багрово-красный цвет. По мере перехода оксигемоглобина в восстановленный гемоглобин он принимает сине-багровую окраску. При обильных излияниях крови спустя 1—2 дня после травмы кровоподтек становится фиолетовым. По мере образования метгемоглобина примесь красного исчезает, и кровоподтек становится голубым или синим. Поэтому глубокие кровоподтеки сразу проявляются синяками. Да­лее синий цвет, начиная с краев, переходит в зеленый, затем становится грязно-желтым или буроватым и постепенно исчезает. Интенсивность «цветения» позволяет ориентировочно судіть о давности кровоподтека. Для более точного суждения о сроке излияния крови необходимо прини­мать во внимание область расположения, размеры, глубину, анатомическое строение подлежащих тканей, возраст потерпевшего и наличие предше­ствующих заболеваний.

С большой степенью приближения можно отметить следующие сроки варьирования цветов кровоподтеков: голубої или синий цвет появляется на 1—3 день и держится 3—6 дней; признаки зеленого появляются на 3— 6 день, достигая интенсивной зеленой окраски к 5—10 дню; затем, на 6— 16 день, зеленая окраска начинает переходить в желтую, иногда кровопод­тек может начать желтеть и раньше; затем кэовоподтек исчезает.

Нередко приведенные сроки развития кровоподтека удлиняются, а сле­ды кровоподтека, особенно на ногах, остаются видимыми и через 2— 4 недели после травмы.

Небольшие кровоподтеки на лице, шее, груди могут исчезнуть через 5—6 дней.

Иногда сразу появляются зеленые кровонатеки. Они возникают вслед­ствие перемещения крови из глубжележащнх тканей тела при переломах, разрывах и т.д.

Цвет кровоподтеков под слизистыми оболочками или толще органов может отклоняться от описанной выше последовательности, что объясня­ется отсутствием влияния собственного пигмента кожи, который поглоща­ет часть красных лучей и благодаря этому обусловливает более резкую синюю или голубую окраску. Кровоподтеки под слизистыми губ и половых органов рассасываются быстрее, не успевая приобрести зеленоватую ок­раску.

Основное значение для практики имеют травматические кровоподтеки. Однако иногда встречаются излияния крови в подлежащие ткани, вызван­ные заболеваниями — цингой, инфекционными заболеваниями, геморра­гическими диатезами, некоторыми отравлениями, септическими заболева­ниями крови. При проведении дифференциального диагноза у живых лиц необходимо выяснить наличие или отсутствие этиологического фактора — травмы, оценить общее состояние освидетельствуемого, указывающее на его заболевание, сопровождающееся кровотечением или его отсутствием, характер самих излияний крови, их местоположение, количество, форму, величину и пр. В случаях, вызывающих у эксперта сомнение, необходимо Наблюдение за освидетельствуемым и течением болезни. В случаях иссле­дования трупов берется материал для гистологического исследования.

Трупные пятна иногда могут быть приняты за кровоподтеки, что может ввести органы расследования в заблуждение. Во избежание этого эксперту надлежит учитывать следующие признаки (табл. 6).

Отличие кровоподтека от трупного пятн (по Тейлору и Н.В. Попову, 1938)

В практической работе иногда возникает необходимость отдифферен­цировать прижизненные кровоподтеки от посмертных. Прижизненные кровоподтеки сочные, массивные, окружают зону повреждения, равномер­но располагаются по его периферии, иногда на значительное расстояние, в зависимости от продолжительности сердечной деятельности сердца. Ог­раниченность прижизненного кровоподтека в окружности повреждения наблюдается от разрыва крупных сосудов, из которых в короткое время вытекает большое количество крови, в связи с чем в окружности других повреждений излияния крови будут выражены слабее. Ограниченность местных кровоподтеков может объясняться спазмом сосудов и падением артериального давления, что характерно для черепно-мозговой травмы. Прижизненные кровоподтеки сопровождаются травматическим отеком и припуханием ткани. На разрезе в ткани определяется сверток крови, не вымывающийся водой и не удаляющийся механически соскабливанием спинки ножа.

Микроскопическая картина прижизненного кровоподтека различна в разные сроки травмы. Эритроциты, находящиеся вне сосудов, остаются неизменными в течение нескольких часов и дней. Наличие их в региональ­ных лимфатических узлах свидетельствует о прижизненности травмы. Глыбки гемосидерина в макрофагах обнаруживаются к концу суток в реги­ональных лимфатических узлах. Кристаллы гематоидина выявляются не ранее недели после травмы. Дериваты гемоглобина могут сохраняться в тканях в течение нескольких месяцев и лет, особенно под надкостницей и сухожильным шлемом.

Наличие травматического отека свидетельствует о прижизненности травмы.

Посмертные кровоподтеки не сопровождаются изменением цвета кож­ных покровов и не выступают над уровнем кожи. На разрезе они тонкие, темно-красные, кровь несвернувшаяся, диффузно пропитывает мягкие тка­ни на малой площади.

Микроскопически: в центре кровоподтека эритроциты располагаются рыхло.

По степени тяжести кровоподтеки относятся к легким телесным по­вреждениям, не повлекшим кратковременного расстройства здоровья или кратковременной утраты трудоспособности. Исключением из этого прави­ла являются случаи, когда тело пострадавшего представляет сплошной кровоподтек. Такие кровоподтеки приводят к массивной внутритканевой кровопотере и шоку, представляют реальную опасность для жизни и квали­фицируются как тяжкие телесные повреждения, опасные для жизни в мо­мент причинения. Если кровоподтеки вызывают нарушение общего состояния, сопровождающегося повышением температуры тела или другими расстройствами, проходящими в течение 10—11 дней, то их следует оцени­вать как легкие телесные повреждения, повлекшие кратковременное расстройство здоровья. При более длительном нарушении здоровья таковые могут быть квалифицированы как повреждения средней тяжести.

 Значение кровоподтеков для практики

Кровоподтеки являются признаком физического насилия, как правило, указывают на место приложения силы, по форме иногда позволяют судить о форме и особенностях повреждающей поверхности орудия травмы, по размерам — о размерах контактирующей поверхности орудия травмы; локализация кровоподтеков указывает на характер насильственных дей­ствий, изменение окраски позволяет устанавливать давность причинения; по наличию свертка крови можно судить о прижизненности, являются признаком борьбы, нападения; кровоподтеки дают основание для сужде­ния о степени тяжести телесного повреждения.

 Порядок описания кровоподтеков

1.     Цвет в центре и на периферии.

2.     Припухлость тканей.

3.     Толщина на разрезе.

4.     Ограниченность или распространенность на разрезе.

 
Судебно-медицинская танатология
Судебно-медицинские экспертизы